Richiedi Preventivo

Richiedi un preventivo. Affidati alla nostra esperienza.

1 Possessori di prescrizione medica

All'interno del modulo, avrai modo di caricare la prescrizione medica (per esempio fotografandola con lo smartphone), oppure di copiarla in un apposito spazio.

2 Senza prescrizione medica

Se non sei in possesso di prescrizione medica, all'interno del modulo, avrai modo di specificare la tua patologia.

Vuoi richiedere un preventivo per

Noleggio

Acquisto

Nome/Cognome

Indirizzo E-mail:

Telefono

Indirizzo

Città

Sei in possesso della prescrizione medica?

No

Si

Carica qui la prescrizione oppure copiala nel box sotto.

Seleziona file

File validi: jpg, png, pdf, doc.

Oppure copia la prescrizione

Clicca sulla casella se vuoi copiare la prescrizione

Se non sei in possesso di prescrizione medica qui potrai specificare la tua patologia.

Descrivi la tua patologia

Note:

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com